A prawnik zaczyna liczyć swoją część wyroku.

Rzeczywiście, na początku mojej kariery otrzymałem informację zwrotną od mojego szefa wydziału, że niektórzy pacjenci postrzegali mnie jako zbyt chwiejną i niezdecydowaną, jakby przedstawianie opcji sugerowało niezdecydowanie. Może wtedy po prostu nie byłem jeszcze w tym dobry, a z czasem polepszyłem się. Przynajmniej mam taką nadzieję. W każdym razie jest to delikatna równowaga i podejrzewam, że pacjenci oczekują większej stanowczości od chirurgów, którzy wcinają się w ich ciała, niż od internistów, którzy tego nie robią. Tak czy inaczej, w pełni akceptuję, że każda relacja lekarz-pacjent powinna stanowić wspólny wysiłek, w którym należy brać pod uwagę potrzeby i pragnienia pacjenta oraz, gdziekolwiek nie jest to sprzeczne z medycyną opartą na nauce i dowodach, życzenia powinny być najważniejsze.

Właśnie tam rozstajemy się z doktorem Berwickiem. Nie uważa, że ​​jasne wytyczne oparte na nauce i dowodach powinny przebijać pragnienia pacjentów:

Po pierwsze, pozostawienie wyboru ostatecznie pacjentowi i rodzinie oznacza, że ​​medycyna oparta na dowodach może czasami zająć miejsce z tyłu. [Podkreślenie moje.] Jeden z korespondentów e-mail zapytał mnie: „Czy pacjent „chce” przesłonić profesjonalną ocenę, czy konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego?” Moja odpowiedź brzmi w zasadzie: „Tak”. Ogólnie wolę, abyśmy podejmowali ryzyko nadużywania wraz z ciężarem nadawania prawdziwego znaczenia zdaniu „w pełni poinformowany pacjent”. Rozważam w tym dojrzały dialog, w którym poinformowany profesjonalista angażuje się w pełną rozmowę o tym, dlaczego on – profesjonalista – nie zgadza się z wyborem pacjenta. Jeśli z biegiem czasu wyłoni się wzorzec naukowo niemądrych lub nieuzasadnionych wyborów – na przykład wielu pacjentów wybierało naukowo niepotrzebne rezonanse magnetyczne – wówczas powinniśmy starać się ulepszyć nasze przekazy, instrukcje, procesy edukacyjne i dialog, aby zrozumieć i zaradzić niedopasowanie.

Dam doktorowi Berwickowi kredyt. Jest idealistą. Za chwilę przetestuję jego idealizm.

Co oznacza medycyna „skoncentrowana na pacjencie”: Pacjenci jako konsumenci

Aby dowiedzieć się więcej o tym, co oznacza opieka „skoncentrowana na pacjencie”, przejdźmy do wywiadu w NYT z dr. Berwickiem z czerwca 2009 r.:

Kiedy znajdujesz się w sytuacji, w której musisz zaprzeczać i wykluczać pacjentów, wyczerpuje to ducha. Myślę, że tryb, któremu doradzam, byłby bardziej satysfakcjonujący lub radosny dla opiekunów. Nie zawsze i nie zawsze, ale byłoby to lepsze miejsce. Stawiałbyś się na wyższym poziomie z pacjentem, bardziej jak rówieśnik. I nie musiałbyś zachowywać się jak mityczny. Medycyna jest niedoskonała i lekarze o tym wiedzą.

Nie byłam pewna, czy podobało mi się wtedy, dokąd zmierzał tok myśli doktora Berwicka, a teraz, rok później, jestem pewien, że mam co do tego poważne obawy. Po pierwsze, w dzisiejszych czasach to trochę słomiany człowiek. Ogólnie rzecz biorąc, lekarze zeszli ze swoich piedestałów, przynajmniej częściowo. Mimo to uważam, że wiedza zawodowa nadal ma znaczenie. Dr Berwick wydaje się uważać, że należy zająć miejsce z tyłu w stosunku do potrzeb pacjenta, co jest rozsądne czasami, ale zdecydowanie nie w wielu sytuacjach. W rzeczywistości dr Berwick wydaje się postrzegać pacjentów jako konsumentów bardziej niż cokolwiek innego, a lekarzy jako usługodawców, których głównym celem jest zadowolenie tych konsumentów, tak jak każdy inny usługodawca lub kupiec. Co gorsza, moje wrażenie, kiedy czytałem jego wywiady, było takie, że dr Berwick wydaje się uważać, że medycyna jest łatwa:

Medycyna to nie fizyka jądrowa. Większość dorosłych i dzieci może w zasadzie zrozumieć. W medycynie może być niepewność, ale jeśli jest tajemnica, coś jest nie tak.

Lekarstwo jest takie proste, nawet dzieci to rozumieją? Czy to brzmi: „Tak łatwo, że nawet jaskiniowiec może to zrobić?” Zastanawiam się, co dr Berwick powiedziałby o przypadku Daniela Hausera, 13-latka, który z pobłażliwością rodziców odmówił ratującej życie chemioterapii i radioterapii z powodu chłoniaka Hodgkina. Być może nie jestem intelektualnym równym doktorowi Berwickowi (jestem niczym więcej niż tylko głupim chirurgiem i tak dalej), ale osobiście nie uważam, że medycyna jest tak łatwa, przynajmniej nie nadążam za nauką i dowodami i nie stosuję jej do indywidualnych pacjentów. Heck, a ja jestem podspecjalistą. Zakres wiedzy, za którym muszę nadążyć, nie jest w przybliżeniu taki, jaki jest dla internisty takiego jak dr Lipson, chociaż, oczywiście, powinienem zastąpić szerokość głębią. Może moje umiejętności komunikacyjne są po prostu gorsze od umiejętności dr. Berwicka, ale nie sądzę, że jest to łatwe (jak zdaje się sugerować dr Berwick) wyjaśnianie złożonych zagadnień medycznych w języku pacjentowi bez wykształcenia medycznego może pojąć. Rzeczywiście, zawsze zastanawiam się, czy i jak mogę zrobić to lepiej. W istocie dr Berwick opowiada się za odejściem od profesjonalnego modelu medycyny na rzecz modelu bardziej konsumpcyjnego. Z tego punktu widzenia jest idealnym narzędziem umożliwiającym pseudonaukę w medycynie. W końcu, jeśli medycyna oparta na dowodach powinna „czasami” zająć miejsce z tyłu w stosunku do pragnień pacjentów, to nie ma powodu, aby odmawiać pacjentom szarlatanerii, jeśli o to proszą, prawda? Z pewnością dr Berwick nie udziela żadnych wskazówek dotyczących tego wyniku, które udało mi się znaleźć. Jak daleko poza medycyną opartą na dowodach musi znajdować się pragnienie pacjenta, zanim lekarz będzie mógł właściwie odmówić poddania się temu? Wydawałoby się, że nie ma granic.

Potem jest słowo „czasami”. Zastanawiam się, co dr Berwick rozumie przez to słowo. Wydaje się przekonywać, że jeśli pacjenci dokonują wyborów sprzecznych z medycyną opartą na nauce, to z czasem my, lekarze, powinniśmy być w stanie przekonać ich, dlaczego takie wybory nie leżą w ich najlepszym interesie. Jeśli nie, mówi, to jest to nasza wina, że ​​nie przekazaliśmy wiadomości wystarczająco dobrze. Chociaż istnieje pewna zasadność twierdzenia, że ​​naszym obowiązkiem jako lekarzy jest przedstawianie medycyny opartej na nauce w taki sposób, aby pacjenci mogli zrozumieć i wyjaśnić im, dlaczego pewne wybory nie są uzasadnione dowodami i że zbyt często nam się to nie udaje , co powinniśmy zrobić, gdy pacjenci usłyszeli przesłanie, powiedzą nam, że rozumieją, ale odrzucą przesłanie? Weźmy na przykład przykład pacjenta proszącego o MRI, który nie jest wskazany. Co zrobiłby dr Berwick, gdyby wyjaśnił pacjentowi, że MRI nie został wskazany, przedstawił dowody na to stanowisko, a pacjent powiedział, że całkowicie zrozumiał, ale i tak chce MRI? Nie ma nic w pismach ani oświadczeniach dr Berwicka, które wskazywałyby na jakiekolwiek wytyczne, które pozwalałyby lekarzowi praktykującemu jego rodzaj opieki „skoncentrowanej na pacjencie” decydować, kiedy można odrzucić prośbę pacjenta o interwencje medyczne nieoparte na nauce. Najlepsze, co może wymyślić, to:

Mogę sobie wyobrazić równie łatwo, jak moi krytycy mogą sobie wyobrazić szaloną prośbę pacjenta – tak wyraźnie nierozsądną, że nadszedł czas, aby powiedzieć „nie”. Czysto głupie, szalone lub sprzedajne „chcenie” pacjenta powinno zostać odrzucone. Ale moja żona, prawniczka, dawno temu powiedziała mi aforyzm w swojej dziedzinie: „Trudne sprawy tworzą złe prawo”. Tak jest w medycynie: „Wyjątkowe przypadki tworzą złe zasady”. Nie udaje ci się odeprzeć mojej prośby o skrajne skoncentrowanie się na pacjencie, mówiąc mi, że w rzadkich przypadkach powinniśmy powiedzieć „nie”. Mówię: „Twoje »rzadkie okazje« tworzą bardzo złe zasady na zwykłe okazje”.

Widzisz, co mam na myśli? Dr Berwick odrzuca wyjątkowo nierozsądne prośby jako „rzadkie”. Oni nie są. Podam mu przykład takiej nierozsądnej, niezwiązanej z nauką prośby, która wcale nie jest rzadka, i zastanawiam się, jak by na nią odpowiedział. Stali czytelnicy tego bloga prawdopodobnie domyślą się, dokąd z tym zmierzam. Oczywiście, zanim tam dotrę, zawsze mogłabym zapytać, co zrobiłby dr Berwick, gdyby pacjent chciał, żeby zaatakował swoje przywry wątrobowe „zaraził” à la Hulda Clark, aby wyleczyć jego raka, ale mam nadzieję, że rozważy taką prośbę być prośbą „tak wyraźnie nieuzasadnioną, że nadszedł czas, aby powiedzieć ‘nie’”. Można mieć nadzieję, że wizja upodmiotowienia pacjenta przez dr Berwicka miałaby przynajmniej to ograniczenie. Nie jestem jednak tego taki pewien, ponieważ dr Berwick nie podał żadnych przykładów dla lekarza skoncentrowanego na pacjencie jako wskazówek, kiedy można byłoby powiedzieć „nie”, prawdopodobnie dlatego, że uważa takie przykłady za tak rzadkie. Niestety, istnieje inna prośba, z którą codziennie spotykają się tysiące pediatrów w całym kraju, która nie jest oparta na dowodach i, co gorsza, zagraża zdrowiu publicznemu.

Zgadza się. Mówię o ruchu antyszczepionkowym, który dzięki wysiłkom propagandowym użytecznych idiotów, takich jak Jenny McCarthy, umieścił tak wiele dezinformacji w sferze publicznej, że tysiące rodziców są wystarczająco przestraszone, że szczepionki spowodują autyzm ich dzieci odmówić szczepień dla swoich dzieci. Powiedzmy, że lekarz podobny do Berwicka wykorzystał wszystkie narzędzia w swoim skoncentrowanym na pacjencie arsenale „edukacji” i „wymiany informacji”, aby przekonać tych rodziców, że szczepienie jest bezpieczne i skuteczne. Powiedzmy, że nadal odmawiają. Co wtedy zrobiłby doktor Berwick? Jest przecież pediatrą i jest to powszechny problem, z którym borykają się pediatrzy. Pomyśl o tym, fakt, że Berwick wydaje się błogo nieświadomy tego szczególnego zagrożenia dla zdrowia publicznego, nie pozostawia mi wrażenia, że ​​faktycznie jest uzależniony od tego, co dzieje się „w okopach”, że tak powiem.

Problem, na który Berwick wydaje się być nieświadomy, polega na tym, że jest to przykład prośby pacjenta niezwiązanej z nauką, która wcale nie jest rzadka i która jest niesamowicie odporna jak stosować flexumgel na „wymianę informacji”, którą on przede wszystkim zachwala. Jest to również prośba, która dotyczy nie tylko tego pacjenta; zagraża zdrowiu publicznemu. Co zrobiłby z tym dr Berwick? Nie musi to być nawet ruch antyszczepionkowy. Pacjenci cały czas proszą, a nawet domagają się opieki nie opartej na nauce. Antybiotyki na infekcje wirusowe to doskonały przykład, a dzięki nadużywaniu antybiotyków przez lekarzy, między innymi, bakterie stają się coraz bardziej odporne na niegdyś silne antybiotyki. Są to kwestie, które dotyczą nie tylko indywidualnych pacjentów, którzy wymagają opieki nieopartej na nauce; spadające wskaźniki szczepień i oporność bakterii na antybiotyki potencjalnie zagrażają każdemu.

Wierzę we współpracę między mną a moimi pacjentami w celu rozwiązania ich problemów, jeśli tylko możemy. Jednak wbrew przekonaniu dr Berwicka większość pacjentów nie jest moimi „rówieśnikami”, przynajmniej nie w sensie zawodowym. Mogą być moimi rówieśnikami w ludzkim sensie, ale wspólna praca nad leczeniem ich problemu medycznego to nie to samo, co ich bycie moimi rówieśnikami zawodowymi. Wspólny charakter lekarza-pacjenta postrzegam jako konsultację. Pacjentka przychodzi do mnie po moją ekspertyzę, a ja staram się ją przekazać, starając się jednocześnie edukować pacjentkę o przebiegu jej choroby i o tym, dlaczego medycyna oparta na nauce zaleca to, co robi. Staram się w miarę możliwości brać pod uwagę to, czego chce pacjent, i zapewniać opcje oparte na nauce, które pacjent może zaakceptować. Na przykład jakiś czas temu bardzo mocno odradzałem obustronną mastektomię u pacjentki, u której zdiagnozowano bardzo drobnego przedinwazyjnego raka piersi (raka przewodowego in situ), nie miała historii raka piersi w rodzinie, żadnych czynników ryzyka i obustronny rezonans magnetyczny, który nie wykazał podejrzanych zmian w przeciwnej piersi. Spędziłem godzinę wyjaśniając moje zalecenia dotyczące lumpektomii i radioterapii oraz dlaczego obustronna mastektomia nie była wskazana. Mimo że porównałem to do zabicia myszy za pomocą haubicy, ponieważ mieści się to w zakresie praktyki opartej na dowodach, wyraziłem chęć wykonania prostej mastektomii bocznej za pomocą DCIS z natychmiastową rekonstrukcją przez chirurga plastycznego. pacjentka naprawdę tego chciała, po raz kolejny wyjaśniając, dlaczego usunięcie drugiej piersi bez dowodów, że ma raka, nie przedłużyłoby jej życia ani nawet nie zmniejszyłoby jej szans na zgon z powodu raka piersi. W końcu wydawała się rozumieć, ale wyraźnie nie zaakceptowała. Nigdy nie wróciła.

Oczywiście, niezależnie od tego, gdzie praktykowałem, zawsze byli inni chirurdzy w okolicy, którzy byli bardziej niż szczęśliwi, że wykonują obustronną mastektomię prawie kobietom z rakiem lub DCIS, które chcą zabiegu, niezależnie od tego, jak słabe lub nieistniejące są dowody potwierdzające. taka opcja jest w przypadku konkretnego pacjenta. Łatwiej jest po prostu powiedzieć tak, jak sugeruje dr Berwick. W rzeczywistości jest to również bardziej opłacalne; Chirurg może zapłacić znacznie więcej za obustronną mastektomię niż za lumpektomię. W środowisku akademickim mam to szczęście, że moja pensja nie zależy od liczby wykonywanych przeze mnie operacji; to samo nie dotyczy praktyki prywatnej. Rzeczywiście, „pacjent ma zawsze rację” dr. Berwicka, błędne odczytanie medycyny skoncentrowanej na pacjencie, może łatwo prowadzić do ogromnego nadmiernego wykorzystania zasobów, wykraczających poza to, co widzimy teraz. Nie mam pojęcia, w jaki sposób Berwick będzie w stanie wdrożyć taki pogląd i jednocześnie utrzymać koszty na niskim poziomie, co jest głównym deklarowanym celem nowej ustawy o reformie opieki zdrowotnej. Co gorsza, opieka skoncentrowana na pacjencie, przynajmniej tak, jak interpretuję to od dr Berwicka, może powodować poważny konflikt interesów, ponieważ lekarze i szpitale często zarabiają więcej, zapewniając większą opiekę. W systemie medycznym jest już ogromna zachęta, aby dać pacjentowi to, czego chce, jeśli chce więcej badań, więcej procedur, więcej lekarstw. Wizja dr Berwicka, jeśli zostanie zrealizowana tak, jak ją sobie wyobraża, znacznie zaostrzyłaby ten konflikt interesów.

Nie mogę też pomóc, ale zastanawiam się nad obawami o odpowiedzialności. Jeśli lekarz zleci niepotrzebne badanie lub zastosuje niepotrzebne leczenie, które wyrządza szkodę, nadal jest skazany na błąd w sztuce. Rzeczywiście, powinien być jeszcze bardziej podatny na nadużycia z tego samego powodu, że test lub interwencja medyczna nie były wskazane medycznie i nie były oparte na dowodach! Prawnicy mieliby dzień w terenie: „Dlaczego zleciłeś ten test, który wyrządził krzywdę mojemu klientowi? Bo mój klient o to poprosił? Czy uważasz, że test został wskazany na podstawie dowodów naukowych i standardu opieki? Nie? Więc dlaczego w ogóle to zamówiłeś? Kto ma MD? Ty czy mój klient? Mój klient polegał na tobie, jeśli chodzi o twoją najlepszą poradę medyczną opartą na dowodach, a ty go zawiodłeś.

A prawnik zaczyna liczyć swoją część wyroku.

W końcu nie mogę zgodzić się z dr. Berwickiem, że medycyna oparta na nauce powinna „ustąpić z tyłu” w kwestii „umacniania” pacjenta. Rzeczywiście, po przeczytaniu pomysłów dr Berwicka zastanawiałem się, czy rzeczywiście praktykuje medycynę. Okazuje się, że nie, o czym wówczas dowiedział się dr Douglas Farrago:

Swoją rozmowę kończy stwierdzeniem, że „musimy naprawić system opieki zdrowotnej, aby dać lekarzom czas na pracę, którą chcą wykonywać”. Zabawne, nic, co poleca, nie oszczędza czasu, pieniędzy ani nie ułatwia pracy. Nasuwa się pytanie: czy dr Berwick rzeczywiście spotyka się już z pacjentami i ilu? Zadzwoniłem do jego biura i okazuje się, że nie. W rzeczywistości osoba odbierająca telefon twierdzi, że nie „od lat”. Może nadszedł czas, żeby znów ubrudził sobie ręce?

Albo nie. Berwick wydaje mi się osobą o bardzo dobrych intencjach, z dobrymi pomysłami na to, jak uczynić nasz system opieki zdrowotnej mniej sztywnym i bardziej wrażliwym na potrzeby pacjentów, zarówno medycznych, jak i niemedycznych.

Iscrizione Newsletter

Iscrizione Newsletter

Si iscriva alla nostra newsletter per ricevere in tempo reale gli ultimi aggiornamenti sulla raccolta puntuale.

Privacy

#0b8e36